e-HEALTH-SARDEGNA-GO-2015
Erogazione dei servizi di conduzione e supporto specialistico dei sistemi informativi sanitari regionali
CQA – Calcolo Quote Assistiti

e-HEALTH-SARDEGNA
Interventi per lo sviluppo dei sistemi e per l’erogazione dei servizi di sanità elettronica in Sardegna
CQA – Calcolo Quote Assistiti

Acquisizione servizi di manutenzione correttiva, adeguativa ed evolutiva per il sistema CQA per la durata di 12 mesi

Procedura negoziata sotto soglia comunitaria ex art. 36, comma 2 D.lgs. 50/2016

IMPORTO A BASE D’ASTA complessivo € 33.000,00  + IVA

CIG ZC81D10398
CUP E72C15000090002 [e-HEALTH-SARDEGNA-GO-2015]
CUP E75F12000130008 [e-HEALTH-SARDEGNA]

Modulistica allegata alla manifestazione di interesse:	Allegato “1”
Domanda di partecipazione e richiesta di invito con dichiarazioni inerenti l’assenza di cause di esclusione e la sussistenza dei requisiti di capacità finanziaria e tecnica.	

Stazione appaltante:	Sardegna IT S.r.l. c.s.u
sede legale: Viale dei Giornalisti n. 6 – 09122 Cagliari	

Allegato 1

Domanda DI PARTECIPAZIONE 
con dichiarazione sostitutiva, ai sensi del d.P.R. 445/2000, inerente il possesso dei requisiti generali di legge
-	La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana. 
-	La dichiarazione deve essere redatta con le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e ss.mm.ii. 
-	La dichiarazione deve contenere i dati relativi al concorrente. 
-	Nel caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese, Consorzi, Reti d’impresa o GEIE (anche già costituiti al momento della presentazione della domanda di partecipazione), la domanda stessa e le dichiarazioni dovranno comunque essere presentate, siglate e sottoscritte da ciascun titolare/legale rappresentante o da soggetto comunque dotato degli idonei e validi poteri di firma per l’operatore economico che fa parte di tale tipo di concorrente. 
-	In relazione alle dichiarazioni che prevedono risposte multiple e alternative (identificate da “oppure” tra una voce e l’altra) è necessario selezionare la sola specifica dichiarazione confacente alla situazione propria del dichiarante, segnando la relativa voce con un segno distintivo o depennando, interlineando o eliminando le voci dichiarative non confacenti.
-	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, è possibile inserire fogli aggiuntivi.
-	Alla dichiarazione deve essere allegata - ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000 - fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, secondo quanto specificato dall’art. 35 del medesimo decreto.
-	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.

Si informa che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti all’appalto e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.lgs. 196/2003.

e-HEALTH-SARDEGNA-GO-2015 - e-HEALTH-SARDEGNA
	
Acquisizione servizi di manutenzione correttiva, adeguativa ed evolutiva per il sistema CQA per la durata di 12 mesi
Procedura negoziata sotto soglia comunitaria ex art. 36, comma 2 D.lgs. 50/2016
CIG: ZC81D10398 – CUP1: E72C15000090002 – CUP2: E75F12000130008

Domanda di partecipazione e richiesta di invito con dichiarazioni inerenti l’assenza di cause di esclusione e la sussistenza dei requisiti di capacità finanziaria e tecnica.	

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a_____________________________________________ (_______), il _______________________________________
                                                                                  (luogo)                                                  (prov)                                                        (data)
residente a________________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo)

nella sua qualità di (se del caso: titolare, legale rappresentante, procuratore) _____________________________________________

dell’operatore economico (impresa individuale, società, consorzio, GEIE, associazione, libero professionista)___________________
____________________________________________________________________________________________________________

con sede legale in ______________________________  (_______), Via_______________________________, n. ______
                                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo
Codice Fiscale/Partita I.V.A. n.________________________________________________________________________________

Tel. n.___________________ Fax n.____________________, 

e-mail_______________________________________________

Posta elettronica certificata_______________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso ed invitato a partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:
(barrare la casella che interessa e compilare il relativo campo, specificando se mandataria o mandante, se del caso)
a)		Operatore individuale del tipo: (specificare: Impresa singola, Società, Cooperativa:…….)	
b)		Mandataria/mandante del Raggruppamento Temporaneo d’Imprese/di consorzi  costituito/costituendo     , composto dalle seguenti imprese/consorzi: 	
……………………………………………………………………………………………………………………..	
			
c)		Mandataria capogruppo/ consorziata mandante  del Consorzio stabile: 	
	
che presenta domanda per le seguenti consorziate:

			
d)		Mandataria capogruppo  /   consorziata mandante del    Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro/Consorzio fra imprese artigiane composto dalle seguenti consorziate:	

e)		Mandataria /mandante   del  Consorzio ordinario    costituito /costituendo, composto dalle seguenti imprese: 	
	
f)		GEIE composto dalle seguenti imprese: 	

g)		Rete d’impresa composto dalle seguenti imprese: 	
………………………………………………………………………………………………………..………………..	
h)		Altro (specificare: es. associazione, altro tipo di soggetto singolo o raggruppato):
…………………………………………………………………………………………………….	

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
che l’operatore economico sopra individuato:
1.	Possiede i requisiti di idoneità professionale di cui all’art. 83, comma 1 lettera a) e comma 3 del D.Lgs. 50/2016 e non versa in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di forniture e servizi (e dei relativi subappalti) di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, in quanto:
•	nel caso di Impresa o società commerciale: 
è iscritto nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di ..............................	 
(o ad analogo registro dello Stato aderente alla U.E.) con posizione n.  ................. del 	
natura giuridica .......................................................................; data inizio attività .  ...../........./	
oggetto dell’attività 	

Durata della Società	
Numero di dipendenti	
Contratto Collettivo Nazionale applicato e/o CCNL o contratto di lavoro di riferimento	
	
•	nel caso di Cooperative o Consorzio di cooperative :
è iscritto al Registro Prefettizio       /       allo Schedario Generale della Cooperazione            /      all’Albo Nazionale delle Cooperative tenuto presso 	.
con iscrizione n.  ..............................................
natura giuridica .........................................................................; data inizio attività ....../........./	
oggetto dell’attività 	
	
Durata della Cooperativa o Consorzio	
Numero di dipendenti e/o Soci lavoratori della Cooperativa o Consorzio	
Contratto Collettivo Nazionale applicato e/o CCNL o contratto di lavoro di riferimento 	
•	nei casi diversi da quelli sopra indicati:
è iscritto al seguente Registro/Elenco/Albo ………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con i seguenti estremi di iscrizione (numero, data iscrizione, etc…) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	nei casi diversi da quelli sopra indicati:
non è iscritto in nessun Registro/Elenco/Albo in quanto non sussiste specifico obbligo di iscrizione;

2.	che (segnare il caso appropriato):
•	In caso di impresa individuale: il Titolare e il direttore tecnico, attualmente in carica* ;
•	In caso di S.n.c.,( salvo patto contrario, ai sensi dell’art. 2297 del Codice Civile): i soci e il direttore tecnico, attualmente in carica*; 
•	In caso di S.a.s.: i soci accomandatari e il direttore tecnico, attualmente in carica*; 
•	Per tutti gli altri tipi di soggetti diversi da quelli sopra indicati: gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione o di vigilanza o di controllo, il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci attualmente in carica*; 
•	In caso di associazione: gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza; il procuratore generale/speciale, il direttore tecnico attualmente in carica*;
•	In caso di persona fisica (es. libero professionista)* 
è / sono *:
....................................................................nato a ............................................il 	
residente in ............................................., Prov. (.........), Via	
Codice Fiscale	
in qualità di 	
(* copiare e compilare il periodo sopra riportato per ciascuno di detti soggetti) 
[segue : dichiarazione su stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui il dichiarante ha diretta conoscenza terzi ex art. 47, comma 2 DPR 445/2000; in assenza e in alternativa a tale dichiarazione tutti gli elencati soggetti devono presentare le dichiarazioni personali di cui in appendice al presente modello]
•	e che nei confronti dei sopra indicati soggetti non vi sia condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 

•	e che nei confronti del dichiarante non vi sia condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 

•	e che nei confronti dell’operatore economico in intestazione non vi siano:
h) cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
i) segnalazioni per omessa denuncia quale vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (la circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio) ;
– oppure -
in caso di condanna/sanzione nei confronti dell’impresa, del  dichiarante e/o di uno dei soggetti muniti del potere di rappresentanza, di direzione, di controllo, direzione o di vigilanza sopra elencati, indicare:
a) i dati identificativi del soggetto/persona condannata/sanzionata;
b) il reato/illecito di cui alle precedenti lettere da a) ad i) motivo della condanna/sanzione, l’organo che ha comminato la condanna/sanzione, la data ed il numero di procedimento/sentenza/provvedimento riferiti alla condanna/sanzione;
c) [se stabilita direttamente nella sentenza di condanna] la durata del periodo d’esclusione dall’affidamento di contratti pubblici / del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
d)  se il reato è stato depenalizzato o dichiarato estinto o è intervenuta la riabilitazione  o la  revoca della condanna medesima, indicando gli estremi di tali circostanze;
e) se l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di tali condanne, motivo di esclusione, specificando e descrivendo dette misure;
f) limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, fornire elementi atti a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti che la stazione appaltante valuterà ai fini della decisione circa l’ammissione o l’esclusione, comunicata con motivazioni al concorrente escluso;

3.	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione);
4.	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita (costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione);  
– oppure -
in caso di violazioni di cui ai numeri 3 e 4, indicare la violazione specifica e se ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, con pagamento o l'impegno formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione dell’offerta, indicando o allegando riscontri relativi a tale circostanza;

5.	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali per esso cogenti;  

6.	In relazione allo stato di fallimento o di altra procedura concorsuale dichiara:
•	 che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
– oppure –
•	che pur trovandosi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, il curatore del fallimento autorizzato all'esercizio provvisorio, ovvero l'impresa ammessa al concordato con continuità aziendale, è stata autorizzata dal giudice delegato, sentita l'ANAC, alla partecipazione alle procedure di affidamento di concessioni e appalti di lavori, forniture e servizi, allegando copia del relativo provvedimento o fornendone gli estremi identificativi;  [N.B. se del caso imposta dall’ANAC per l’impresa non in regola con i pagamenti delle retribuzioni dei dipendenti e dei versamenti dei contributi previdenziali e assistenziali o non in possesso dei requisiti aggiuntivi prescritti dall'ANAC, allegare la dichiarazione di avvalimento di altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione, richiesti per l’affidamento dell’appalto, il quale si è impegnato nei confronti del concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all’esecuzione dell’appalto e a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione]

7.	che non ha commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità tra cui significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
8.	che la partecipazione dell’operatore economico in intestazione non determina un irrisolvibile conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 D.lgs. 50/2016 (si ha conflitto d’interesse quando il personale di una stazione appaltante o di un prestatore di servizi che, anche per conto della stazione appaltante, interviene nello svolgimento della procedura di aggiudicazione degli appalti e delle concessioni o può influenzarne, in qualsiasi modo, il risultato, ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che può essere percepito come una minaccia alla sua imparzialità e indipendenza nel contesto della procedura di appalto o di concessione. In particolare, costituiscono situazione di conflitto di interesse quelle che determinano l'obbligo di astensione previste dall'articolo 7 del decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 2013, n. 62; a norma dell’art. 80, comma 5, lett. e) del D.lgs. 50/2016 si precisa che se l’ offerente o un'impresa collegata a un offerente ha partecipato alla preparazione della presente procedura e non vi siano misure meno intrusive per garantire che la concorrenza non sia falsata, tale offerente sarà escluso)
9.	che l’operatore economico in intestazione non è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
10.	che l'operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
11.	che l'operatore economico non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 con accertamento definitivo non anteriore a 1 anno la presente dichiarazione o con mancata rimozione della violazione stessa;
12.	in riferimento alle disposizioni di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili” dichiara che: 
	ne è soggetto in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 ed è in regola;
– oppure –
	non ne è soggetto in quanto (specificare la motivazione della non soggezione es. con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) ;
13.	che nei confronti dell’operatore economico in intestazione o non vi è segnalazione di omessa denuncia quale vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (la circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio) ;
14.	che l'operatore economico non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
15.	che, pur versando nelle seguenti cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 (specificare cause di esclusione / comma e lettera di riferimento di cui all’art. 80 citato__________________________________) può comunque partecipare alla gara in quanto le suddette cause sono riferite al periodo precedente all’affidamento ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario a seguito di sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356 o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159;

Dichiara inoltre:
1.	che il Fatturato globale dell’operatore economico dichiarante (se del caso da correlare con i corrispondenti fatturati delle altre imprese del raggruppamento o consorzio o GEIE o rete d’impresa, in caso di partecipazione in tali forme), nell’ultimo triennio (min. richiesto € 65.000,00, al netto dell’IVA), è stato il seguente:

Anno	Fatturato globale in euro	
2013	 	
2014		
2015		
Totale 		
2.	che il Fatturato specifico – importo contrattuale complessivo al netto dell’IVA derivante da servizi in ambito sviluppo o manutenzione software di sistemi informativi per la gestione delle anagrafiche sanitarie e del calcolo quote assistiti prestati nell’ultimo triennio dall’operatore economico dichiarante (se del caso da correlare con i corrispondenti fatturati delle altre imprese del raggruppamento o consorzio o GEIE o rete d’impresa, in caso di partecipazione in tali forme) (min. richiesto € 40.000,00), è stato il seguente: 

Anno	Fatturato specifico in euro	
2013	 	
2014		
2015		
Totale 		

E che i principali servizi in ambito sviluppo o manutenzione software di sistemi informativi per la gestione delle anagrafiche sanitarie e del calcolo quote assistiti dall’operatore economico dichiarante (se del caso da correlare e sommare con i corrispondenti fatturati delle altre imprese del raggruppamento o consorzio o GEIE o rete d’impresa, in caso di partecipazione in tali forme) sono stati i seguenti:

Oggetto del contratto 
	Data 
contratto	Importo contrattuale (euro)	Committente (indicare nome e se pubblico o privato)	

				

Totale Euro		

3.	che l’operatore economico possiede di esperienza con linguaggi/ambienti di sviluppo software e tecnologie uguali a quelle su cui è stato sviluppato il sistema CQA, ovvero il framework Spring, basato su tecnologia Java; 
4.	che in caso di aggiudicazione  intende   non intende (selezionare una voce) subappaltare parte delle prestazioni entro i limiti indicati al par. 10 del capitolato tecnico;
5.	di autorizzare la stazione appaltante per l’invio di ogni comunicazione inerente la procedura ed il relativo contratto all’utilizzo della seguente casella di Posta elettronica certificata_______________________________ 
	e/o del Fax n._______________________, e/o della e-mail_________________________________________________;
6.	che il referente per la procedura è il Sig. _____________________________, e-mail___________________________ 
	Fax_________________________Tel._______________________________, Cell.________________________________.

Alla presente dichiarazione allega: (cancellare o omettere le voci che non interessano o segnare solo le voci che interessano):
•	Copia fotostatica del documento d’identità del soggetto firmatario in corso di validità;
•	(Eventuali) dichiarazioni personali di tutti i soggetti tenuti (cfr. APPENDICE DICHIARAZIONI PERSONALI) in assenza della dichiarazione per conto terzi del dichiarante per l’impresa ex art. 47, comma 2 DPR 445/2000 con copia fotostatica del documento d’identità di ciascun dichiarante in corso di validità;

Luogo e data
	Il dichiarante ___________________________________	
............................................., ....................	.................................................................
(firma e eventuale timbro)	

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI:
Si prende atto che, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data	Il dichiarante ___________________________________	

............................................., ....................	

.................................................................
(firma e eventuale timbro)	

APPENDICE 1: DICHIARAZIONI PERSONALI ex art. 80, comma 1 D.lgs. 50/2016:
I soggetti di seguito individuati:
a) In caso di impresa individuale: il Titolare dell’impresa individuale, il procuratore generale/speciale, il direttore tecnico;
b) In caso di S.n.c., salvo patto contrario, ai sensi dell’art. 2297 del Codice Civile: tutti i componenti la Società, il procuratore generale/speciale, il direttore tecnico; 
c) In caso di S.a.s.: tutti i soci accomandatari, il procuratore generale/speciale, il direttore tecnico; 
d) Per tutti gli altri tipi di società, diversi da a), b) e c) e per il Consorzio o GEIE: gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, nonché il procuratore generale/speciale, il direttore tecnico;
e) In caso di associazione: gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza; il procuratore generale/speciale, il direttore tecnico
f) In caso di persone fisiche: i liberi professionisti 
sono tenuti a rendere le dichiarazioni personali ex art. 80, comma 1 D.lgs. 50/2016 di seguito elencate (se non sono state rese per loro conto da parte di altro soggetto ai sensi dell’art. 47, comma 2 DPR 445/2000 nelle dichiarazioni inerenti l’impresa).

DICHIARAZIONI PERSONALI
Art. 46 d.P.R 445/2000

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a_____________________________________________ (_______), il _______________________________________
                                                                                  (luogo)                                                  (prov)                                                        (data)
residente a________________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo)
Tel. n.___________________ Fax n.____________________,  e-mail_______________________________________________

Posta elettronica certificata_______________________________________________

nella sua qualità di (specificare: titolare, legale rappresentante, socio, direttore tecnico, procuratore, libero professionista etc.) 
__________________________________________________________________________________________________________
dell’operatore economico (specificare: impresa singola, società, RTI, Consorzio, GEIE, associazione, libero professionista etc). 
__________________________________________________________________________________________________________

Ai fini della partecipazione dell’operatore economico sopra descritto alla procedura denominata:
e-HEALTH-SARDEGNA-GO-2015 - e-HEALTH-SARDEGNA
Acquisizione servizi di manutenzione correttiva, adeguativa ed evolutiva per il sistema CQA per la durata di 12 mesi (Procedura negoziata sotto soglia comunitaria ex art. 36, comma 2 D.lgs. 50/2016) 
CIG: ZC81D10398 – CUP1: E72C15000090002 – CUP2: E75F12000130008
ai sensi dell’art. 46 del d.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
Che nei propri confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per alcuno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
– oppure -
in caso di condanna/sanzione per le ipotesi di cui alle lettere da a) a g) di cui sopra, indicare:
a) il reato di cui alle precedenti lettere da a) ad g) motivo della condanna/sanzione, l’organo che ha comminato la condanna/sanzione, la data ed il numero di procedimento/sentenza/provvedimento riferiti alla condanna/sanzione;
b) [se stabilita direttamente nella sentenza di condanna] la durata del periodo d’esclusione dall’affidamento di contratti pubblici / del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
c)  se il reato è stato depenalizzato o dichiarato estinto o è intervenuta la riabilitazione  o la  revoca della condanna medesima, indicando gli estremi di tali circostanze;

Alla presente dichiarazione allega: copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità.

Luogo e data	
Il dichiarante ___________________________________	

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(firma)	

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI:
Si prende atto che, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data	
Il dichiarante ___________________________________	

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(firma)