ALLEGATO 1 - Istanza di partecipazione

Al Comune di Pozzomaggiore
Via sac. Angelico Fadda n. 10
07018 Pozzomaggiore (SS)

OGGETTO: INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLA VIABILITÀ 			COMUNALE - CUP B37H25002880006. 
		Importo totale progetto E. 300.000,00 – 
Manifestazione di interesse

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, AI SENSI DELL’ARTICOLO 50, COMMA 1, LETT. C) DEL D.LGS. N. 36/2023 E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________________ 
C.F. _____________________________ nato a ______________ il ___/___/____ residente a ____________________________________ in via ______________________________________ n. ____ ,
in qualità di ______________________________ del ___________________________________________
con sede in _______________________ CAP _________ in Via _________________________ n.______ 
Partita IVA _______________________________ Indirizzo P.EC. ________________________________
e
_______________________________________________________________________________________ C.F. _____________________________ nato a ______________ il ___/___/____ residente a ___________________________________ in via _______________________________________ n. ____ ,
in qualità di ______________________________ del ___________________________________________
con sede in _______________________ CAP _________ in Via _________________________ n.______ 
Partita IVA _______________________________ Indirizzo P.EC. ________________________________

CHIEDE/CHIEDONO

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

 impresa singola;
 
 consorzio  stabile 	 ex art. 65, comma 2, lett. b) D.Lgs. n.36/2023;

 capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese 
	…………………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………

 mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese 
	…………………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………

  impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;

 impresa aggregata capofila ………………………………………………………………………… della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate …………………………………………………………………….

 impresa aggregata ………………………………………………………………………… aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate …………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 94 e 95 del D.Lgs. 36/2023;

b)	di non trovarsi nelle situazioni che costituiscono causa ostativa alla partecipazione alle procedure di gara ed alla stipula di contratti con le pubbliche amministrazioni di cui al D.Lgs. n. 36/2023;

c)	di essere iscritto nel registro delle ditte della Camera di Commercio di………………………………. per la seguente attività…………………………………………………………………………...e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
- Numero di iscrizione: ............................................................................................
- Data di iscrizione: ..................................................................................................................
- Durata Ditta/Data Termine: ...................................................................................................
- Forma Giuridica: ....................................................................................................................
- Denominazione: ...................................................................................................
- Sede Legale: ........................................................................................................................
- Oggetto sociale: .....................................................................................................................

d)	di essere in possesso di attestato SOA per la categoria:
□ OG3,  classifica ______;

e)	che il fatturato globale dell’operatore economico nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione dell’avviso è pari a _E. ___________________________;

f)	che l’importo “complessivo” dei lavori, appartenenti alla categoria prevalente OG3, riferito ad un massimo di 3 (tre) lavori eseguiti regolarmente e con buon esito nell’ultimo triennio, è pari a E._____________________________________;

g)	che il numero di dipendenti alla data di presentazione della manifestazione d’interesse è pari a 
N. ___________ dipendenti;

h)	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;

i)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

j)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;

k)	di aver visionato l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento europea n. 679/2016, inserita all’interno dell’avviso pubblico;

l)	ha letto ed accetta tutte le condizioni e tutto quanto contenuto nell’avviso pubblico di manifestazione d’interesse indicata in oggetto.

m)	che per ogni comunicazione relativa a chiarimenti e per le verifiche previste dalla normativa gente elegge domicilio in: Via __________________________ Località______________________ CAP_______________ PEC ___________________________________ telefono _______________

F.to digitalmente

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Allega:

- Valido documento di identità del sottoscrittore;